Kwaliteitsregister
Paramedici
Intranet

Skip Navigation LinksNieuw item

Digitaal Portfolio
Registers raadplegen
Vragen
Mijn KP
Je bent hier:
Kwaliteitsregister Paramedici > KLP > GeschillenFormulier

 Meldformulier geschillencommissie paramedici

 
Bestand bijvoegenBestand bijvoegen


Uw persoonsgegevens

Geslacht *


Voornaam *


Achternaam *


Adres *


Postcode *


Woonplaats *


E-mailadres *


Gegevens paramedicus waarover een geschil wordt ingediend

Naam Praktijk *


Website Praktijk


Geslacht Paramedicus *


Voornaam Paramedicus *


Achternaam Paramedicus *


Adres Praktijk *


Postcode Praktijk *


Plaats Praktijk *


Beroep Aangeklaagde *


Registratienummer


Gegevens geschil

Gedragingen en gronden waarop het geschil berust* *


Hoe verliep de klachtenprocedure voorafgaand aan het melden van het geschil* *


Beschrijf het doel van het indienen van het geschil* *


Financiële vergoeding (optioneel)

Vordert u een financiële vergoeding?


Vordering (argumentatie en bedrag)


Klachtenfunctionaris (optioneel)

Is er een klachtenprocedure doorlopen?


Voornaam


Achternaam


Adres


Postcode


Woonplaats


Telefoonnummer


E-mailadres


Vertegenwoordiger (optioneel)

Laat u zich vertegenwoordigen door een ander persoon?


Geslacht


Voornaam


Achternaam


Adres


Postcode


Woonplaats


Telefoonnummer


E-mailadres


Griffierechten
Een geschil wordt in behandeling genomen nadat de klager de griffierechten heeft betaald aan de geschillencommissie middels overschrijving. De griffierechten bedragen € 50 bij het indienen van een geschil zonder vordering en € 100 bij het indienen van een geschil met vordering van een schadevergoeding.

Ik erken de voorwaarde van betaling van de griffierechten (€ 50 of € 100) waarvoor binnen 10 werkdagen een factuur wordt verstuurd. Na ontvangst van de griffiegelden wordt het geschil in behandeling genomen.

Aanvinken dat u hiervan kennis hebt genomen:

Ondertekening

Verklaar het formulier naar waarheid te hebben ingevuld:

Datum *

Selecteer een datum in de agenda.

Indien u het formulier schriftelijk in plaats van digitaal wenst in te vullen en te versturen, zijn de adresgegevens:

Stichting Kwaliteitsregister Paramedici
Postbus 19207
3501 DE Utrecht

Bijlagen
 

 Toelichting

Via dit formulier kunt u een geschil indienen over een bij de geschillenregeling aangesloten paramedicus.

Een geschil wordt in behandeling genomen nadat de klager de griffierechten heeft betaald aan de geschillencommissie. De griffierechten bedragen € 50 bij het indienen van een geschil zonder vordering en € 100 bij het indienen van een geschil met vordering van een schadevergoeding.